Limity, ktoré poisťovne pretvorili na reštrikčné molochy

od Ján Szabó · 10.4.2017

Financie Legislatíva Pomôcky na Slovensku Reportáž téma

Páčil sa Vám článok? Prosím, ohodnoťte ho

Limity, ktoré poisťovne pretvorili na reštrikčné molochy

4.7 (93.17%) 82 hlasov

Pred časom som čítal príbeh mladej Slovenky, ktorá po výdaji nasledovala svojho manžela do jeho rodného Fínska. Po čase sa k nej domov ohlásili na návštevu pracovníčky sociálneho a zdravotného úradu. A mladá, už napoly Fínka zažila „kultúrny“ šok zo štátneho systému sociálnej a zdravotnej starostlivosti. Ten oproti tomu slovenskému totiž nemá žiadne limity.

Sociálna pracovníčka jej ako matke ťažko zdravotne postihnutého dieťaťa vysvetľovala, na aké dávky a príspevky má nárok. Presne jej povedala, aké doklady potrebuje, kde má o príspevky žiadať. Upozornila ju aj na to, aké sociálne dávky môže dostávať v budúcnosti. Tiež jej vysvetlila, aké úpravy bude možné urobiť, ak sa zdravotný stav jej dcéry zhorší. Zástupkyňa zdravotného odboru jej zase pre dcéru predpisovala jednu zdravotnícku pomôcku za druhou, zakaždým s poznámkou, že sa jej azda zíde. A keď jednu nechcela, že kúpanie dcéry zvládne aj bez nej, nesúhlasila. Vraj si ju má zobrať. Vyrobená bola predsa pre to, aby starostlivosť o postihnutého uľahčovala.

Z tohto pohľadu by si slovenské zdravotné poisťovne ten prívlastok (zdravotné) ani nemali dávať. Neprináleží im. Sú to totiž akési reštrikčné inštitúcie, ktoré majú samé limity, spústu pravidiel a vnútorných predpisov ako zdravotnícku pomôcku pacientovi nedať. A keď na ňu už má nárok, tak nastupujú nové obmedzenia, aby dostal čo najjednoduchšiu, inak povedané, najlacnejšiu kompenzačnú pomôcku. Ďalšie vnútorné predpisy vytvárajú novú reštrikčnú bariéru, aby pacient, keď už pomôcku v minulosti dostal, tak na novú, modernejšiu radšej ani nemyslel.

Mechanické a elektrické invalidné vozíky

Pozrime sa na celý slovenský systém cez prizmu limity skupiny L – vozíky a kočíky, mobilné „chodúľky“, zdviháky pre chorých, špeciálne postele a príslušenstvo k nim. Vychádzať budeme z podmienok platných vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni, ktorá má najviac poistencov (3,264 milióna, 63,4-percentný podiel). A tie menšie ju „kopírujú“.

Začneme podskupinou L1, L2 a L3 – mechanické a elektrické invalidné vozíky. Z pohľadu množstevných limitov poistenec môže mechanický vozík dostať raz za päť a elektrický raz za sedem rokov. Funkčné limity väčšinu poistencov „tlačia“ do podskupiny L1, L2 – oceľový, teda ten najťažší a samozrejme najlacnejší invalidný vozík.

To aj preto, lebo formulácia nároku na aktívny, ultraľahký vozík je v porovnaní s nárokom na oceľový dosť vágna. O ultraľahký vozík môže žiadať fyzicky aktívny poistenec, ktorý je schopný ovládať aktívne mechanický vozík v interiéri aj exteriéri. Oceľový vozík je určený pre toho, kto je schopný ovládať invalidný vozík v interiéri a čiastočne (na kratšie vzdialenosti) aj v exteriéri.

To však nie je všetko. Schvaľovací proces pre priznanie nároku na invalidný vozík je mimoriadne zložitý. Trvá niekoľko týždňov a sú do neho zainteresované viaceré subjekty – lekár, poisťovňa, revízny lekár. V prípade odvolania „nastupujú“ ďalší úradníci. Limity rozdelili mechanické vozíky do piatich základných skupín.

Príliš veľa lekárov posudzuje nárok na jeden vozík

V tejto súvislosti nám Mirek Zeman, majiteľ spoločnosti Letmo, ktorá robí život na vozíku lepším, povedal:

„Predstavte si prácnosť a zrátajte mzdy všetkých, ktorí rozdeľujú vozíky do jednotlivých kategórií a schvaľujú ich pridelenie. Na začiatku je regulačný orgán ministerstva zdravotníctva, kategorizačná komisia, potom lekár, revízny lekár, administratíva poisťovne atď. Ak by poistenec, ktorý má na vozík nárok, raz za päť rokov dostal poukaz na sumu dvetisíc eur s odkazom, aby si vybral nový vozík bez akýchkoľvek obmedzení, bolo by to oproti súčasnej byrokracii omnoho lacnejšie riešenie. A poisťovne by výrazne šetrili zdroje verejného zdravotného poistenia.“

Limity a schvaľovací proces pri elektrických vozíkoch je ešte náročnejší a zložitejší. Schválenie je podmienené splnením predpokladu zvládnutia ovládania a riadenia elektrického vozíka poistencom na základe jeho fyzickej a mentálnej spôsobilosti potvrdenej lekárom fyzioterapie, balneoterapie a liečebnej rehabilitácie, očným lekárom a psychológom. Navyše, elektrické vozíky sú rozdelené do ďalších troch skupín.

Sedačky, podsedáky, sedacie podložky podľa dekubitov

Podskupina L4 – to je príslušenstvo k vozíkom a v rámci neho ide hlavne o sedačky (podsedáky, sedacie podložky). Poistenec má nárok na antidekubitnú penovú sedačku raz za rok, na lepšiu antidekubitnú gélovú a pneumatickú sedačku raz za dva roky. A teraz limity. Sedačky antidekubitné penové sú indikované u poistencov s odkázanosťou na trvalé používanie mechanického alebo elektrického vozíka s rizikom vzniku dekubitov od 28 do 27 bodov Nortonovej škály. Sedačku antidekubitnú gélovú dostane poistenec s odkázanosťou na trvalé používanie mechanického alebo elektrického vozíka s rizikom vzniku dekubitov od 26 do 25 bodov Nortonovej škály. A sedačky antidekubitné pneumatické sú určené pre pacientov s diagnózou tetraplégia. Revízny lekár ju schváli aj pre poistenca s diagnózou paraplégia, ale musí mať mimoriadne vysoké riziko tvorby dekubitu, pod 24 bodov Nortonovej škály.

Priam hrozivo vyznieva upozornenie, že ostatné príslušenstvo k vozíku je plne hradené z verejného zdravotného poistenia len po dôkladnom zdôvodnení predpisujúcim lekárom. Samozrejme, až po prechádzajúcom súhlase zdravotnej poisťovne s úhradou.

Skladacie, polohovateľné kočíky, interiérová sedačka

Podskupina L5 – to sú polohovateľné a skladacie kočíky, ako aj interiérová sedačka. Nárok na tieto kompenzačné pomôcky má poistenec raz za tri roky. V prvom rade nás zaráža informácia, že kočík (aj interiérovú sedačku) môže dostať dieťa až po dosiahnutí troch rokov.

Limity stanovujú, že kočík je indikovaný pri chorobnom stave a pri závažnom postihnutí dolných končatín. Je to stav, ktorý malému dieťaťu výrazne obmedzuje alebo znemožňuje samostatný pohyb. Ďalšou podmienkou je aj postihnutie horných končatín, ktorými nie je dieťa schopné ovládať invalidný vozík. Nárok na kočík má aj postihnuté dieťa, ktoré nie je schopné fyziologického sedu. Preto potrebuje úpravu sklonu chrbtovej opierky.

To sú skutočne veľmi závažné zdravotné postihnutia. A preto sú namieste minimálne dve na seba nadväzujúce otázky. Prečo sú tieto pomôcky indikované až od tretieho roku veku ťažko zdravotne postihnutého malého poistenca? Dvoj či dva a polročné ťažko choré dieťa majú rodičia voziť v zdravotne nevyhovujúcom klasickom kočíku či rovno prehodené cez plece ako vrecko zemiakov?

Členom kategorizačnej komisie možno nedochádza, že ich limity prispievajú k možnému zásadnému zhoršovaniu zdravotného stavu malého pacienta. A náklady na jeho liečbu, po čase kedy nemalo zodpovedajúce kompenzačné pomôcky, sa následne zvýšia. Takže v zdravotníctve znovu jedna ruka šetrí, aby druhá zaplatila mnohonásobne viac.

Polohovacie postele len pre absolútne pasívnych

Zásadným komentárom sa pristavme ešte pri podskupine L9 – polohovacie postele. Ťažko zdravotne postihnutý môže dostať posteľ raz za desať rokov. V minulosti boli množstevné limity vyššie (raz za 15 rokov). To však nie je „stresujúce“ časové obmedzenie, pretože nový matrac, a to je dôležitejšie, môže mať „majiteľ“ takejto postele raz za päť rokov.

V prípade polohovacích postelí sú zásadným problémom indikačné obmedzenia, ktoré doslova popierajú realitu. Podľa výkladu VšZP je polohovacia elektrická posteľ indikovaná pri závažnom zdravotnom postihnutí. Majú na ňu nárok len pacienti, ktorí sú odkázaní na trvalé používanie lôžka pri imobilite, nesebestačnosti. Teda pri stave vyžadujúcom stálu ošetrovateľskú starostlivosť.

Z tejto formulácie vyplývajú mnohé nezmysly. Telesne znevýhodnený, aktívny poistenec, ktorý sa na bežnej posteli sám neotočí, neposunie, nedvihne, nemá na polohovaciu posteľ nárok. Ak aktívny telesne znevýhodnený poistenec musí zo zdravotných dôvodov spať s nohami vyššie ako hlava, nemá na polohovaciu posteľ nárok. Ak takýto poistenec potrebuje mechanicky dvihnúť hornú časť postele kvôli niektorým samoobslužným činnostiam, nemá na polohovaciu posteľ nárok… A takých príkladov, kedy zdravotné poisťovne „zabíjajú“ chcenie zdravotne postihnutého byť čo najviac samostatný, by sme mohli spomenúť ešte viac.

Pritom tento postoj VšZP je v rozpore s jej vlastnou charakteristikou zdravotníckej pomôcky: „Základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky poskytuje poistencovi s určitým zdravotným postihnutím, alebo určenou chorobou veku PRIMERANÝ FUNKČNÝ EFEKT A MAXIMÁLNU FUNKČNÚ KOMPENZÁCIU zodpovedajúcu jeho postihnutiu. Predstavuje základný funkčný štandard kompenzácie poruchy v danej skupine pomôcok.“

Tento logike odporujúci postoj revízni lekári poisťovne vyšperkovali ad absurdum – poistenec, ktorému bola schválená polohovacia posteľ, automaticky nemá nárok na kvalitný, aktívny invalidný vozík. Vyznieva to tak, akoby niekto vyhlásil – keď už sme mu museli schváliť tú posteľ, nech si v nej leží, kým v nej „nezhnije“.

Ak by neboli limity, úspory by boli isté

Spoznávanie slovenského systému kompenzovania ťažkého zdravotného postihnutia môžeme ukončiť tým, čím sme tento príspevok začali. Zdravotné poisťovne, ako garant maximálnej funkčnej kompenzácie zodpovedajúcej danému postihnutiu, systémovo zlyhávajú. Oni sa nesnažia pomáhať! Limity majú vytvorené na to, aby revízni lekári čo najviac žiadostí zamietli. Bez ohľadu na to, že sa mnohým pacientom kvôli tejto reštrikčnej mašinérii zhorší zdravotný stav. A následné liečenie je drahšie ako samotná kompenzačná pomôcka. Ale slovenské zdravotníctvo je už týmto pofidérnym šetrením „preslávené“.

A neodpustíme si ešte záverečnú poznámku. Je doslova smiešne, ba až ponižujúce presviedčať kompetentných, aby zrušili limity a nešetrili na úkor zdravotne postihnutých. Je nedôstojné, že tieto inštitúcie sťažujú život tým, ktorým majú pomáhať. Chorým ľuďom, ktorým sa ťažko žije aj bez ich zákazov, príkazov a nariadení dosť ťažký.

Viete vôbec, o akej sume sa tu handrkujeme, z akého balíka peňazí chce VšZP šetriť na úkor telesne postihnutých? Vlani VšZP preplatila kompenzačné pomôcky v skupine L (vozíky a kočíky, mobilné „chodúľky“, zdviháky, postele) za 5,4 miliónov eur. Rok predtým za ne zaplatila päť miliónov eur. Priemerný ročný rast úhrad za zdravotnícke pomôcky je vo VšZP necelých osem percent. Čo je táto ničotná suma v porovnaní s odhadovaným minuloročným dlhom štátnej poisťovne vo výške 280 miliónov eur?

Je bohapusté svinstvo šetriť na telesne postihnutých, keď doposiaľ verejne nikto presne nedefinoval, kde sa stratili stovky miliónov eur. Len myslieť si môžeme, že skončili aj vo vreckách tety Anky a Antónie či ujov Mirka a Marcela. S istotou však vieme, že ich nemajú tí, ktorí ich objektívne potrebujú.

(j.szabo@orava.sk)